城市民用户燃气工程实施契约

城市民用户燃气工程实施契约

城市民用户燃气工程实施契约（精选4篇）

城市民用户燃气工程实施契约 篇1

　　甲方：

　　_________

　　乙方：

　　_________

　　根据《_________》有关规定，为了明确甲、乙双方在整个民用户燃气工程实施中的权利、义务和经济责任，结合本工程的具体情况，经双方协商签订本合同。

　　第一条工程项目

　　一、工程名称：_________

　　二、工程地点：_________

　　三、工程申请审批号：_________

　　四、工程内容及范围：1.户内燃气管道及设施安装;2.户外燃气干、支管及设施安装。

　　第二条工程实施方式工程设计、施工、质量管理、碰管通气全过程均由甲方委托乙方组织实施。

　　第三条工程收费标准及付款方式

　　一、天然气庭院管网、外线中压管线、调压装置、计量表、天然气阀门及配套管件、土石方工程，地形地貌恢复等工程费用。

　　二、天然气放空气量、管线碰口、设计、监理等费用。

　　三、本合同总造价_________元，人民币大写：_________。

　　四、甲方用转帐支票或现金到乙方指定银行交付均可。

　　第四条甲方交款日期甲方于本合同签订后的五日内交付工程总款的60%，余款在通气前10天付清。

　　第五条材料及设备配置

　　一、工程所需的材料、设备(不含燃器具)均由乙方供应。

　　二、燃器具由甲方自行选购本地政府主管部门审查合格、符合安全用气标准的产品。

　　三、因燃气用具质量而产生的安全责任事故均由燃具供应方负责。

　　四、乙方供应的材料、设备，必须是符合国家或有关行业技术质量标准的合格产品。

　　第六条甲、乙双方的责任

　　一、甲方的责任

　　1.甲方在本合同生效当日内向乙方提供以下准确、真实齐全的设计基础资料：甲方用气地点以及周围相邻区域的总平面地形图(1：500地形图、带城市坐标)、总平面布置图、用气建筑的平面图、立面图、剖面图、结构图(1：500或1：100)、标准层平面图(各层平面布置不同时需各层建筑平面图1：100)。

　　用气位置建筑(厨房)大样图、用气建筑给水施工设计图(或竣工图)、电气线路布置图。

　　用气庭院内隐蔽工程总平面图(水、电等管线)、成片开发用户的调压计量室(站)建筑红线位置图、干管所经道路地形带状平面图及纵断面图。

　　2.合同生效之日起_________日内免费开通施工场地与城乡道路的通道以及施工场地内的主要交通干道，满足施工运输的需要，且保证施工期间的畅通。

　　3.合同生效之日起内免费负责接通施工现场总的施工电源、水源，满足施工用电、用水量的需要，并保证乙方在施工期间正常使用，提供施工料具准备间。

　　做好红线内场地平整、拆迁及消除全部障碍物(包括架空的、隐蔽的)。

　　4.施工前提供住户名单及相应的门牌号。

　　5.保证设计人员及施工人员能顺利进入每个住户家中踏勘与施工。

　　6.提供市规划、消防、市政、河道、园林、交通等有关部门需要甲方提供的文件及证明等有关文件资料;提供质检、消防部门验收该建筑合格的资料或证书。

　　配合乙方办理有关手续。

　　7.在高层建筑的燃气工程验收前，应安装、完善燃气电磁阀的消防报警控制系统。

　　8.甲方不得擅自改动，损坏燃气工程设施，不得将天然气管道、设备暗埋或包裹。

　　9.与乙方签订供气合同。

　　二、乙方的责任

　　1.代甲方向市规划、消防、市政、河道、园林、交通等单位申请办理燃气工程实施的有关手续及赔偿。

　　2.除第七条的第二款规定外，在约定的工期内完成整个工程的实施。

　　3.负责提供齐全的竣工资料。

　　4.负责组织燃气工程的质量监督管理工作，质量监督管理方应对工程的质量负责。

　　5.负责组织工程竣工手续、碰管、通气。

　　6.非乙方原因遇特殊情况，工程不能实施，乙方应及时告知甲方。

　　7.与甲方签订供气合同。

　　第七条工程期限

　　一、根据国家劳动定额和本工程现状需要，确定工程实施工期为_________天，从合同生效之日起计算。

　　二、如遇下列情况工期顺延或停工：

　　1.因甲方提供的有关基础资料不准确、不齐备或房屋结构发生改变，致使工程无法按期进行而影响进度的。

　　2.甲方不能提供施工场地，水、电源、道路未能接通，障碍未能消除，导致乙方不能施工的。

　　3.甲方临时提出更改工程内容或更换设备影响工程进度的。

　　4.甲方未按合同约定付款的。

　　5.甲方或与甲方相关人员阻扰影响工程进度的。

　　6.因人力不可抗拒的因素而延误工期的。

　　7.政府或有关部门另有规定，不属乙方职权范围内原因而影响进度的。

　　第八条工程质量和保修

　　一、工程设计与工程施工质量，按《城镇燃气设计规定》gb50028-93、《城市燃气输配及应用工程设计、安装、验收技术规程》dbjxx88、《城镇燃气输配工程施工验收规范》gjj33-89、《聚乙烯燃气管道工程技术规程》cjj63-95执行。

　　二、工程交付使用之日起，免费保修期为一年。

　　第九条在燃气工程实施过程中，甲方如改变意图、减、撤消工程量时，乙方应收取已完成工程量相应的费用。

　　第十条违约责任

　　一、甲方未能按照本合同第六条及合同中其它款项规定履行自己的义务，视为违约。

　　二、乙方未按本合同第六条规定及合同中其它款项规定履行自己的义务，视为违约。

　　三、违约者应按工程总造价2%的金额支付违约金给守约方。

　　第十一条本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，如协商不成，按下列第种方式解决：

　　一、提交_________仲裁委员会仲裁;

　　二、依法向人民法院起诉。

　　第十二条附则

　　一、本合同壹式肆份，甲、乙双方签字盖章后，甲方壹份，乙方叁份，存档备查。

　　二、本合同自乙方收到甲方工程款之日起生效。

　　三、未尽事宜，由双方协商或另签订补充合同，补充合同与本合同具有同等法律效力。

　　甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________

　　甲方代表(签字)：_________乙方代表(签字)：_________

　　甲方经办人(签字)：_________乙方经办人(签字)：_________

　　地址：_________地址：_________

　　电话：_________电话：_________

　　开户行：_________开户行：_________

　　帐号：_________帐号：________

　　__________年____月____日_________年____月____日

城市民用户燃气工程实施契约 篇2

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　根据《民法典》、《_________》有关规定，为了明确甲、乙双方在整个民用户燃气工程实施中的权利、义务和经济责任，结合本工程的具体情况，经双方协商签订本合同。

　　第一条　工程项目

　　一、工程名称：_________

　　二、工程地点：_________

　　三、工程申请审批号：_________

　　四、工程内容及范围：

　　1.户内燃气管道及设施安装;

　　2.户外燃气干、支管及设施安装。

　　第二条　工程实施方式工程设计、施工、质量管理、碰管通气全过程均由甲方委托乙方组织实施。

　　第三条　工程收费标准及付款方式一、天然气庭院管网、外线中压管线、调压装置、计量表、天然气阀门及配套管件、土石方工程，地形地貌恢复等工程费用。

　　二、天然气放空气量、管线碰口、设计、监理等费用。

　　三、本合同总造价_________元，人民币大写：_________。

　　四、甲方用转帐支票或现金到乙方指定银行交付均可。

　　第四条　甲方交款日期甲方于本合同签订后的五日内交付工程总款的60%，余款在通气前 0天付清。

　　第五条　材料及设备配置

　　一、工程所需的材料、设备均由乙方供应。

　　二、燃器具由甲方自行选购本地政府主管部门审查合格、符合安全用气标准的产品。

　　三、因燃气用具质量而产生的安全责任事故均由燃具供应方负责。

　　四、乙方供应的材料、设备，必须是符合国家或有关行业技术质量标准的合格产品。

　　第六条　甲、乙双方的责任

　　一、甲方的责任

　　1.甲方在本合同生效当日内向乙方提供以下准确、真实齐全的设计基础资料：甲方用气地点以及周围相邻区域的总平面地形图、总平面布置图、用气建筑的平面图、立面图、剖面图、结构图、标准层平面图。

　　用气位置建筑大样图、用气建筑给水施工设计图、电气线路布置图。

　　用气庭院内隐蔽工程总平面图、成片开发用户的调压计量室建筑红线位置图、干管所经道路地形带状平面图及纵断面图。

　　2.合同生效之日起_________日内免费开通施工场地与城乡道路的通道以及施工场地内的主要交通干道，满足施工运输的需要，且保证施工期间的畅通。

　　3.合同生效之日起内免费负责接通施工现场总的施工电源、水源，满足施工用电、用水量的需要，并保证乙方在施工期间正常使用，提供施工料具准备间。

　　做好红线内场地平整、拆迁及消除全部障碍物。

　　4.施工前提供住户名单及相应的门牌号。

　　5.保证设计人员及施工人员能顺利进入每个住户家中踏勘与施工。

　　6.提供市规划、消防、市政、河道、园林、交通等有关部门需要甲方提供的文件及证明等有关文件资料;

　　提供质检、消防部门验收该建筑合格的资料或证书。

　　配合乙方办理有关手续。

　　7.在高层建筑的燃气工程验收前，应安装、完善燃气电磁阀的消防报警控制系统。

　　8.甲方不得擅自改动，损坏燃气工程设施，不得将天然气管道、设备暗埋或包裹。

　　9.与乙方签订供气合同。

　　二、乙方的责任

　　1.代甲方向市规划、消防、市政、河道、园林、交通等单位申请办理燃气工程实施的有关手续及赔偿。

　　2.除第七条的第二款规定外，在约定的工期内完成整个工程的实施。

　　3.负责提供齐全的竣工资料。

　　4.负责组织燃气工程的质量监督管理工作，质量监督管理方应对工程的质量负责。

　　5.负责组织工程竣工手续、碰管、通气。

　　6.非乙方原因遇特殊情况，工程不能实施，乙方应及时告知甲方。

　　7.与甲方签订供气合同。

　　第七条　工程期限一、根据国家劳动定额和本工程现状需要，确定工程实施工期为_________天，从合同生效之日起计算。

　　二、如遇下列情况工期顺延或停工：

　　1.因甲方提供的有关基础资料不准确、不齐备或房屋结构发生改变，致使工程无法按期进行而影响进度的。

　　2.甲方不能提供施工场地，水、电源、道路未能接通，障碍未能消除，导致乙方不能施工的。

　　3.甲方临时提出更改工程内容或更换设备影响工程进度的。

　　4.甲方未按合同约定付款的。

　　5.甲方或与甲方相关人员阻扰影响工程进度的。

　　6.因人力不可抗拒的因素而延误工期的。

　　7.政府或有关部门另有规定，不属乙方职权范围内原因而影响进度的。

　　第八条　工程质量和保修

　　一、工程设计与工程施工质量，按《城镇燃气设计规定》50028-93、《城市燃气输配及应用工程设计、安装、验收技术规程》__年。

　　第九条　在燃气工程实施过程中，甲方如改变意图、减、撤消工程量时，乙方应收取已完成工程量相应的费用。

　　第十条　违约责任

　　一、甲方未能按照本合同第六条及合同中其它款项规定履行自己的义务，视为违约。

　　二、乙方未按本合同第六条规定及合同中其它款项规定履行自己的义务，视为违约。

　　三、违约者应按工程总造价2%的金额支付违约金给守约方。

　　第十一条　本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，如协商不成，按下列第种方式解决：

　　一、提交_________仲裁委员会仲裁;

　　二、依法向人民法院起诉。

　　第十二条　附则一、本合同壹式肆份，甲、乙双方签字盖章后，甲方壹份，乙方叁份，存档备查。

　　二、本合同自乙方收到甲方工程款之日起生效。

　　三、未尽事宜，由双方协商或另签订补充合同，补充合同与本合同具有同等法律效力。

　　甲方：_________乙方：_________

　　甲方代表：_________乙方代表：_________

　　甲方经办人：_________　乙方经办人：_________

城市民用户燃气工程实施契约 篇3

　　甲方：_________　　乙方：_________　　根据《中华人民共和国民法典》、《_________》有关规定，为了明确甲、乙双方在整个民用户燃气工程实施中的权利、义务和经济责任，结合本工程的具体情况，经双方协商签订本合同。　　

　　第一条　工程项目　　

　　一、工程名称：_________　　

　　二、工程地点：_________　　

　　三、工程申请审批号：_________　　

　　四、工程内容及范围：　　

　　1.户内燃气管道及设施安装；　　

　　2.户外燃气干、支管及设施安装。　　

　　第二条　工程实施方式　　工程设计、施工、质量管理、碰管通气全过程均由甲方委托乙方组织实施。　　

　　第三条　工程收费标准及付款方式　　

　　一、天然气庭院管网、外线中压管线、调压装置、计量表、天然气阀门及配套管件、土石方工程，地形地貌恢复等工程费用。　　

　　二、天然气放空气量、管线碰口、设计、监理等费用。　　

　　三、本合同总造价_________元，人民币大写：_________。　　

　　四、甲方用转帐支票或现金到乙方指定银行交付均可。　　

　　第四条　甲方交款日期　　甲方于本合同签订后的____日内交付工程总款的60％，余款在通气前10天付清。　　

　　第五条　材料及设备配置　　

　　一、工程所需的材料、设备（不含燃器具）均由乙方供应。　　

　　二、燃器具由甲方自行选购本地政府主管部门审查合格、符合安全用气标准的产品。　　

　　三、因燃气用具质量而产生的安全责任事故均由燃具供应方负责。　　

　　四、乙方供应的材料、设备，必须是符合国家或有关行业技术质量标准的合格产品。　　

　　第六条　甲、乙双方的责任　　

　　一、甲方的责任　　

　　1.甲方在本合同生效当日内向乙方提供以下准确、真实齐全的设计基础资料：甲方用气地点以及周围相邻区域的总平面地形图（1：500地形图、带____市坐标）、总平面布置图、用气建筑的平面图、立面图、剖面图、结构图（1：500或1：100）、标准层平面图（各层平面布置不同时需各层建筑平面图1：100）。用气位置建筑（厨房）大样图、用气建筑给水施工设计图（或竣工图）、电气线路布置图。用气庭院内隐蔽工程总平面图（水、电等管线）、成片开发用户的调压计量室（站）建筑红线位置图、干管所经道路地形带状平面图及纵断面图。　　

　　2.合同生效之日起____日内开通施工场地与城乡道路的通道以及施工场地内的主要交通干道，满足施工运输的需要，且保证施工期间的畅通。　　

　　3.合同生效之日起内负责接通施工现场总的施工电源、水源，满足施工用电、用水量的需要，并保证乙方在施工期间正常使用，提供施工料具准备间。做好红线内场地平整、拆迁及消除全部障碍物（包括架空的、隐蔽的）。　　

　　4.施工前提供住户名单及相应的门牌号。　　

　　5.保证设计人员及施工人员能顺利进入每个住户家中踏勘与施工。　　

　　6.提供市规划、消防、市政、河道、园林、交通等有关部门需要甲方提供的文件及证明等有关文件资料；提供质检、消防部门验收该建筑合格的资料或证书。配合乙方办理有关手续。　　

　　7.在高层建筑的燃气工程验收前，应安装、完善燃气电磁阀的消防报警控制系统。　　

　　8.甲方不得擅自改动，损坏燃气工程设施，不得将天然气管道、设备暗埋或包裹。　　

　　9.与乙方签订供气合同。　　

　　二、乙方的责任　　

　　1.代甲方向市规划、消防、市政、河道、园林、交通等单位申请办理燃气工程实施的有关手续及赔偿。　　

　　2.除

　　第七条的

　　第二款规定外，在约定的工期内完成整个工程的实施。　　

　　3.负责提供齐全的竣工资料。　　

　　4.负责组织燃气工程的质量监督管理工作，质量监督管理方应对工程的质量负责。　　

　　5.负责组织工程竣工手续、碰管、通气。　　

　　6.非乙方原因遇特殊情况，工程不能实施，乙方应及时告知甲方。　　

　　7.与甲方签订供气合同。　　

　　第七条　工程期限　　

　　一、根据国家劳动定额和本工程现状需要，确定工程实施工期为_________天，从合同生效之日起计算。　　

　　二、如遇下列情况工期顺延或停工：　　

　　1.因甲方提供的有关基础资料不准确、不齐备或房屋结构发生改变，致使工程无法按期进行而影响进度的。　　

　　2.甲方不能提供施工场地，水、电源、道路未能接通，障碍未能消除，导致乙方不能施工的。　　

　　3.甲方临时提出更改工程内容或更换设备影响工程进度的。　　

　　4.甲方未按合同约定付款的。　　

　　5.甲方或与甲方相关人员阻扰影响工程进度的。　　

　　6.因人力不可抗拒的因素而延误工期的。　　

　　7.政府或有关部门另有规定，不属乙方职权范围内原因而影响进度的。　　

　　第八条　工程质量和保修　　

　　一、工程设计与工程施工质量，按《____镇燃气设计规定》gb50028-93、《____市燃气输配及应用工程设计、安装、验收技术规程》db88、《____镇燃气输配工程施工验收规范》g33-89、《聚乙烯燃气管道工程技术规程》c63-95执行。　　

　　二、工程交付使用之日起，保修期为________年。　　

　　第九条　在燃气工程实施过程中，甲方如改变意图、减、撤消工程量时，乙方应收取已完成工程量相应的费用。　　

　　第十条　违约责任　　

　　一、甲方未能按照本合同

　　第六条及合同中其它款项规定履行自己的义务，视为违约。　　

　　二、乙方未按本合同

　　第六条规定及合同中其它款项规定履行自己的义务，视为违约。　　

　　三、违约者应按工程总造价2％的金额支付违约金给守约方。　　

　　第十一条　本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，如协商不成，按下列第种方式解决：　　

　　一、提交_________仲裁委员会仲裁；　　

　　二、依法向人民法院起诉。　　

　　第十二条　附则　　

　　一、本合同壹式肆份，甲、乙双方签字盖章后，甲方壹份，乙方叁份，存档备查。　　

　　二、本合同自乙方收到甲方工程款之日起生效。　　

　　三、未尽事宜，由双方协商或另签订补充合同，补充合同与本合同具有同等法律效力。　　　　甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：_______________　　甲方代表（签字）：___________ 乙方代表（签字）：___________　　甲方经办人（签字）：_________ 乙方经办人（签字）：_________　　地址：_______________________ 地址：_______________________　　电话：_______________________ 电话：_______________________　　开户行：_____________________ 开户行：_____________________　　　　帐号：_______________________ 帐号：_______________________　 ________年____月____日 ________年____月____日

　　返

城市民用户燃气工程实施契约 篇4

　　城市民用户燃气工程实施合同书

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　根据《_____》、《_________》有关规定，为了明确甲、乙双方在整个民用户燃气工程实施中的权利、义务和经济责任，结合本工程的具体情况，经双方协商签订本合同。

　　第一条?工程项目

　　一、工程名称：_________

　　二、工程地点：_________

　　三、工程申请审批号：_________

　　四、工程内容及范围：

　　1.户内燃气管道及设施安装；

　　2.户外燃气干、支管及设施安装。

　　第二条?工程实施方式

　　工程设计、施工、质量管理、碰管通气全过程均由甲方委托乙方组织实施。

　　第三条?工程_____标准及付款方式

　　一、天然气庭院管网、外线中压管线、调压装置、计量表、天然气阀门及配套管件、土石方工程，地形地貌恢复等工程费用。

　　二、天然气放空气量、管线碰口、设计、监理等费用。

　　三、本合同总造价_________元，人民币大写：_________。

　　四、甲方用转帐支票或现金到乙方指定银行交付均可。

　　第四条?甲方交款日期

　　甲方于本合同签订后的五日内交付工程总款的60％，余款在通气前10天付清。

　　第五条?材料及设备配置

　　一、工程所需的材料、设备（不含燃器具）均由乙方供应。

　　二、燃器具由甲方自行选购本地政府主管部门审查合格、符合安全用气标准的产品。

　　三、因燃气用具质量而产生的安全责任事故均由燃具供应方负责。

　　四、乙方供应的材料、设备，必须是符合国家或有关行业技术质量标准的合格产品。

　　第六条?甲、乙双方的责任

　　一、甲方的责任

　　1.甲方在本合同生效当日内向乙方提供以下准确、真实齐全的设计基础资料：甲方用气地点以及周围相邻区域的总平面地形图（1：500地形图、带城市坐标）、总平面布置图、用气建筑的平面图、立面图、剖面图、结构图（1：500或1：100）、标准层平面图（各层平面布置不同时需各层建筑平面图1：100）。用气位置建筑（厨房）大样图、用气建筑给水施工设计图（或竣工图）、电气线路布置图。用气庭院内隐蔽工程总平面图（水、电等管线）、成片开发用户的调压计量室（站）建筑红线位置图、干管所经道路地形带状平面图及纵断面图。

　　4.施工前提供住户名单及相应的门牌号。

　　5.保证设计人员及施工人员能顺利进入每个住户家中踏勘与施工。

　　6.提供市规划、消防、市政、河道、园林、交通等有关部门需要甲方提供的文件及证明等有关文件资料；提供质检、消防部门验收该建筑合格的资料或证书。配合乙方办理有关手续。

　　7.在高层建筑的燃气工程验收前，应安装、完善燃气电磁阀的消防报警控制系统。

　　8.甲方不得擅自改动，损坏燃气工程设施，不得将天然气管道、设备暗埋或包裹。

　　9.与乙方签订供气合同。

　　二、乙方的责任

　　1.代甲方向市规划、消防、市政、河道、园林、交通等单位申请办理燃气工程实施的有关手续及赔偿。

　　2.除第七条的第二款规定外，在约定的工期内完成整个工程的实施。

　　3.负责提供齐全的竣工资料。

　　4.负责组织燃气工程的质量监督管理工作，质量监督管理方应对工程的质量负责。

　　5.负责组织工程竣工手续、碰管、通气。

　　6.非乙方原因遇特殊情况，工程不能实施，乙方应及时告知甲方。

　　7.与甲方签订供气合同。

　　第七条?工程期限

　　一、根据国家劳动定额和本工程现状需要，确定工程实施工期为_________天，从合同生效之日起计算。

　　二、如遇下列情况工期顺延或停工：

　　1.因甲方提供的有关基础资料不准确、不齐备或房屋结构发生改变，致使工程无法按期进行而影响进度的。

　　2.甲方不能提供施工场地，水、电源、道路未能接通，障碍未能消除，导致乙方不能施工的。

　　3.甲方临时提出更改工程内容或更换设备影响工程进度的。

　　4.甲方未按合同约定付款的。

　　5.甲方或与甲方相关人员阻扰影响工程进度的。

　　6.因人力不可抗拒的因素而延误工期的。

　　7.政府或有关部门另有规定，不属乙方职权范围内原因而影响进度的。

　　第八条?工程质量和保修

　　一、工程设计与工程施工质量，按《城镇燃气设计规定》gb50028-93、《城市燃气输配及应用工程设计、安装、验收技术规程》dbj_________88、《城镇燃气输配工程施工验收规范》gjj33-89、《聚乙烯燃气管道工程技术规程》cjj63-95执行。

　　第九条?在燃气工程实施过程中，甲方如改变意图、减、撤消工程量时，乙方应收取已完成工程量相应的费用。

　　第十条?违约责任

　　一、甲方未能按照本合同第六条及合同中其它款项规定履行自己的义务，视为违约。

　　二、乙方未按本合同第六条规定及合同中其它款项规定履行自己的义务，视为违约。

　　三、违约者应按工程总造价2％的金额支付违约金给守约方。

　　第十一条?本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，如协商不成，按下列第种方式解决：

　　一、提交______________委员会_____；

　　二、依法向人民法院起诉。

　　第十二条?附则

　　一、本合同壹式肆份，甲、乙双方签字盖章后，甲方壹份，乙方叁份，存档备查。

　　二、本合同自乙方收到甲方工程款之日起生效。

　　三、未尽事宜，由双方协商或另签订补充合同，补充合同与本合同具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________

　　甲方代表（签字）：_________乙方代表（签字）：_________

　　甲方经办人（签字）：_________乙方经办人（签字）：_________

　　地址：_________地址：_________

　　电话：_________电话：_________

　　开户行：_________开户行：_________

　　帐号：_________帐号：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日